Gegevens van de eigenaar: Voornaam: * Achternaam: * Adres: * Postcode: * Woonplaats: Telefoon: * E-mailadres: Eigenaar sinds: Gegevens van de hond: Naam hond: * Leeftijd hond: jaar* Ras: * Chipnummer indien gechipt: Geslacht: * mannelijkvrouwelijk Gecastreerd/gesteriliseerd: * janee Vaccinatie-boekje: * janee Stamboompapieren: * janee Vragen over u en uw hond 1. Wat is de reden van afstand? 2. Wat is uw gezinssituatie? Aantal Volwassenen: Aantal kinderen: Leeftijd(en) kinderen: 3. Hoe is uw woonsituatie? RijtjeshuisAppartement/flatTweekapperOp kamersVrijstaand huisBoerderij 4. Hoe verloopt de omgang met kinderen? 5. Wat voor voeding kreeg uw hond? (denk aan droogvoer, natvoer, normale voeding, dieetvoer) 6. Hoe lang bleef uw hond alleen thuis? Ongeveer 2 uur alleen (Aantal dagen per week) Tussen 4 en 5 uur alleen (Aantal dagen per week) Meer dan 8 uur alleen (Aantal dagen per week) 7. Hoe ging dat alleen thuisblijven? 8. Leefde uw hond bij u binnen of verbleef hij in een kennel? En zo ja, hoe lang per dag? 9. Kon u de etensbak gemakkelijk weghalen als de hond aan het eten was? 10. Hoe vaak ging u wandelen met uw hond? 11. Mocht/kon uw hond loslopen tijdens het wandelen? 12. Heeft u nog andere dieren? janee 13. Zo ja, wat voor dieren? 14. Hoe verloopt de omgang met deze dieren? 15. Bij welke dierenarts kwam uw hond? 16. Kon de dierenarts de hond makkelijk onderzoeken? 17. Heeft uw hond een medische achtergrond of lichamelijke gebreken? janee 18. Zo ja, wat voor medische achtergrond of lichamelijke gebreken? 19. Wat voor karakter heeft uw hond (bijv. speels, op zichzelf, vriendelijk naar vreemde mensen, actief/lui, favoriet speelgoed)? 20. Heeft uw hond ooit een andere hond gebeten? janee 21. Zo ja, wat gebeurde er precies? 22. Heeft uw hond ooit een volwassene of kind gebeten? janee 23. Zo ja, wat gebeurde er precies? 24. Wat voor band heeft uw hond om? (slipketting, gewone band, harnas, etc.) Afstandsbedrag: € 195,- mits gechipt, gecastreerd en geldig geënt (enting nog minimaal 3 maanden geldig) Onderstaande bedragen kunnen nog extra in rekening worden gebracht: Chipkosten: € 18,50 Entingskosten: € 105,00 Bovenstaande bedragen zijn exclusief het vervoer van de dierenambulance (kosten vervoer binnen eigen regio= € 38,50) en exclusief eventuele medische kosten voortkomend uit de gezondheidsverklaring van de dierenarts.